Transmenschen: Mit Hormonen und Operationen zum Wunschgeschlecht (2024)

Ist es ein Mädchen oder ein Bub? Das ist meist die erste Frage, die frischgebackenen Eltern gestellt wird. Noch vor dem Namen. Das zeigt die grosse Bedeutung des Geschlechts. Was aber, wenn das biologische Geschlecht nicht mit dem empfundenen übereinstimmt? Wenn das Mädchen oder der Bub sich im falschen Körper fühlt und alles daransetzt, den verhassten Körper loszuwerden?

Fachleute sprechen in diesem Fall von Geschlechtsdysphorie, Geschlechtsidentitätsstörung oder Transsexualität. Während der erste Begriff die Unzufriedenheit und das Leiden mit dem biologischen Geschlecht ausdrückt, geht der zweite von einer fehlgeleiteten Geschlechtsidentität aus. Der dritte Terminus betont seltsamerweise die Sexualität, obwohl es beim Thema Trans in erster Linie um Identität geht: Fühle ich mich als Mann oder als Frau – oder kann ich diese Frage nicht eindeutig beantworten?

Bei der grossen sprachlichen Verwirrung erstaunt es nicht, dass das Sich-im-falschen-Körper-Fühlen bis 2021 als Krankheit galt. Inzwischen wird es im Diagnose-Manual der Weltgesundheitsorganisation wertungsfrei als Variante beschrieben. Auch wenn damit der diskriminierende Stempel der Krankheit wegfällt, hat die Geschlechtsdysphorie weiterhin Krankheitspotenzial. Denn viele Betroffene leiden so stark am Gefühl, im falschen Körper zu stecken, dass sie darüber depressiv werden und sich im schlimmsten Fall umbringen.

Hormone und Operationen für das gewünschte Geschlecht

Einen Ausweg aus dieser Sackgasse können geschlechtsangleichende Therapien bieten. Diese sollen nach den internationalen Behandlungsrichtlinien der Transgender-Medizin aber erst dann eingesetzt werden, wenn die Geschlechtsdysphorie eindeutig und anhaltend ist. Das muss von einer Fachperson bestätigt werden.

«Eine sorgfältige psychologisch-psychiatrische Abklärung und Beurteilung ist für uns ganz wichtig», sagt Barbara Mijuskovic. Sie ist plastisch-rekonstruktive Chirurgin am Universitätsspital Basel und führt bei Transmenschen geschlechtsangleichende Eingriffe durch. «Jemanden zu operieren, bei dem die Diagnose nicht stimmt, ist das letzte, was ich als Chirurgin will», sagt sie.

Mijuskovic schätzt, dass in der Schweiz etwa 200 «Geschlechtsumwandlungen» im Jahr durchgeführt werden. Genaue Zahlen gibt es nicht, da eine einheitliche Registrierung der Eingriffe fehlt. Diese werden in einer Handvoll öffentlichen und privaten Spitäler durchgeführt. Zudem müsste man erst definieren, was unter Geschlechtsumwandlung verstanden wird. Reicht dafür eine Brustvergrösserung bei einem biologischen Mann? Oder ist eine Operation am Genitale nötig?

Bevor aber die Chirurgin zum Einsatz kommt, erhalten die meisten Transmenschen, die das wünschen, erst einmal Hormone. Dabei stellt sich die wichtige Frage: Wird der Wunsch nach Geschlechtsangleichung schon vor oder erst nach der Pubertät geäussert? Im ersten Fall kann beim Kind, das sich dem anderen Geschlecht zugehörig fühlt, medikamentös die Pubertät blockiert werden.

Mehr Zeit zum Nachdenken mit Pubertätsblockern

«Pubertätsblocker werden auch in der Schweiz eingesetzt», sagt Mijuskovic. Damit gewännen das Kind und seine Eltern Zeit, um sich mit dem schwierigen Thema auseinanderzusetzen und die nächsten Schritte zu planen. «Pubertätsblocker bergen etwa für Jungs, die sich als Mädchen fühlen, grosse Vorteile», erklärt die Ärztin. Denn nach durchgemachter männlicher Pubertät lassen sich einige Körpermerkmale wie die tiefe Stimme oder der Bartwuchs nicht oder nur mit grossem Aufwand korrigieren.

Als Pubertätsblocker werden sogenannte GnRH-Medikamente eingesetzt. Sie sind dem Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH) im Gehirn abgeschaut. In therapeutischer Dosierung wird damit – über eine Hormonblockade in der Hirnanhangdrüse – der Blutspiegel der Geschlechtshormone abgesenkt. Pubertätsblocker werden auch bei Kindern angewendet, bei denen die Pubertät mehrere Jahre zu früh einsetzt. Setzt man die Medikamente ab, kommt es zur normalen Pubertät.

Mit oder ohne Pubertätsblocker müssen Transmenschen, die eine Annäherung an das Wunschgeschlecht anstreben, Sexualhormone zu sich nehmen. Bei Männern, die zu Frauen werden wollen (Transfrauen), ist das Östrogen. Bei Frauen, die zu Männern werden wollen (Transmänner), wird Testosteron verabreicht. Die Medikamente können als Tablette, Gel, Pflaster oder Injektion zugefügt werden. Die Östrogen-Therapie kann zusätzlich mit einem Testosteron blockierenden Medikament kombiniert werden.

Mit einer solchen geschlechtsangleichenden Hormontherapie sollte nach internationalen Empfehlungen nicht vor dem 16. Altersjahr begonnen werden. Wie jede medizinische Therapie muss sie zudem mit regelmässigen Arztkontrollen und Bluttests auf ihre Wirksamkeit und Nebenwirkungen überprüft werden. Das ist umso wichtiger, als die Behandlung nicht in grossen klinischen Studien evaluiert worden ist. Die bisherigen Untersuchungen basieren meist auf kleinen Fall-Serien, die aber keine Hinweise auf gravierende Komplikationen und Stoffwechselstörungen geben.

Veränderungen sind nach wenigen Monaten sichtbar

Die Hormontherapie löst bei den Transmenschen viele Zeichen einer männlichen beziehungsweise weiblichen Pubertät aus. Veränderungen wie das Brustwachstum bei Transfrauen sind schon nach wenigen Monaten sichtbar. Bis zum vollständigen Effekt der Hormontherapie kann es aber ein bis zwei Jahre dauern. Das muss eine Transfrau berücksichtigen, wenn sie sich eine Brustvergrösserung mit Implantaten wünscht. Ein solcher Eingriff sollte erst dann durchgeführt werden, wenn die Östrogen-Therapie ihre volle Wirksamkeit entfaltet hat.

Einigen Transmenschen genügt die Hormontherapie, um ein zufriedenes Leben im gewünschten Geschlecht zu führen. «Die meisten Transfrauen wünschen sich jedoch einen geschlechtsangleichenden Eingriff», sagt die Chirurgin Mijuskovic. Das sei die häufigste Operation bei diesen Menschen.

Anders sieht es bei Transmännern aus. «Die allermeisten streben eine Brustentfernung an», sagt Mijuskovic. Das sei für diese Patientengruppe der wichtigste Eingriff. Die weiblichen Brüste seien für Transmänner so störend, dass sie diese vor dem Eingriff oft jahrelang straff bandagierten. Die Brustentfernung ist denn auch die einzige Transgender-Operation, die nach den internationalen Behandlungsrichtlinien schon vor der Volljährigkeit durchgeführt werden kann; alle anderen Eingriffe sollten erst ab 18 Jahren angeboten werden.

Eine Genital-Operation lässt laut Mijuskovic nur eine Minderheit der Transmänner bei sich durchführen. Denn die Schaffung eines neuen Penis sei immer noch der komplizierteste und komplikationsträchtigste Eingriff in der ganzen Transgender-Chirurgie, sagt die Fachärztin.

Aus chirurgischer Sicht ist es also einfacher, aus einem Mann eine Frau zu machen als aus einer Frau einen Mann? «Das kann man so sagen», bestätigt Mijuskovic. Wobei sich «einfacher» auf technisch-operative Aspekte wie auch die erzielten Ergebnisse beziehe. «Die Neo-vagin* kommt der biologischen vagin* einfach näher als der Neo-Phallus dem biologischen Penis», resümiert die Fachärztin.

Neo-vagin* aus körpereigenem Gewebe

Entschliesst sich eine Transfrau zur genitalen Geschlechtsangleichung, werden ihr in einer vier- bis fünfstündigen Operation zuerst die Hoden und die Penis-Schwellkörper entfernt. Danach bildet die Chirurgin vagin*, Klitoris und Schamlippen. Für die Neo-vagin* hat man lange Zeit nur die Haut vom Penis verwendet. «Diese Technik ist heute überholt», sagt Mijuskovic. Denn sie ist sehr stark von der Penislänge abhängig. Das kann bei Transfrauen ein Problem sein, die wegen fehlender männlicher Pubertät einen eher kleinen Penis haben.

Beim heutigen Standardeingriff für die Neo-vagin* am Universitätsspital Basel macht man sich die Tatsache zunutze, dass beim biologischen Mann die Harnröhre deutlich länger ist als bei der biologischen Frau. Aus dem überschüssigen Harnröhrengewebe wird – zusammen mit der Penishaut – eine vagin* gebildet. «Diese Methode funktioniert fast immer», sagt die Chirurgin.

Alternativ kann die Neo-vagin* auch aus Darmschleimhaut gefertigt werden. Dafür ist aber ein grosser Baucheingriff nötig. Zudem klagen einige der so behandelten Transfrauen über einen unangenehmen Geruch aus der Neo-vagin*. Oder die Schleimproduktion ist so stark, dass die Transfrau immer wieder die Slipeinlage wechseln muss. «Das kann im Alltag sehr störend sein», sagt Mijuskovic.

Für ein gutes Ergebnis muss die Neo-vagin* nach der Operation regelmässig aufgedehnt werden. Bis zur vollständigen Wundheilung dauert es drei bis sechs Monate. Neben den üblichen Operationskomplikationen wie Blutungen und Infektionen können selten auch Fisteln entstehen. Das sind Verbindungen zwischen der Neo-vagin* und dem Enddarm oder der Harnröhre. Ebenfalls gefürchtet sind Verengungen der Harnröhrenöffnung mit Schwierigkeiten beim Wasserlassen. «Solche Probleme sind mit Korrekturoperationen aber meist lösbar», sagt Mijuskovic.

«Klitpen» und grosser Penis-Aufbau für Transmänner

Entschliesst sich ein Transmann zur operativen Anpassung seines Genitals, benötigt das meist mehrere Operationsschritte. Dabei werden Gebärmutter, Eierstöcke und vagin* entfernt. Beim neuen Penis wird zwischen «kleinem» und «grossem» Aufbau» unterschieden. Im ersten Fall wird die durch die Testosteronwirkung vergrösserte Klitoris mobilisiert, so dass sie beweglich ist. Dann wird die zuvor mit Material aus den kleinen Schamlippen verlängerte Harnröhre bis zur Klitorisspitze gezogen. Das Resultat wird als Klitpen bezeichnet. Er ermöglicht vielen Transmännern das Urinieren im Stehen.

Beim «grossen Aufbau» wird mit Haut- und Unterhautgewebe vom Unterarm oder Oberschenkel ein Penis konstruiert. Die Arterien, Venen und Nerven des Gewebes werden unter dem Operationsmikroskop mit Blutgefässen und Nerven im Leistenbereich verbunden. Damit sollte der Patient laut Mijuskovic nach neun bis zwölf Monaten Gefühl im Penis haben.

Für Geschlechtsverkehr mit Penetration ist eine weitere Operation nötig. Dabei wird eine Erektionsprothese in den chirurgisch geformten Penis eingebaut. Es gibt halbsteife, von Hand biegbare Prothesen und hydraulische Schwellkörperimplantate, die sich auf Knopfdruck versteifen lassen. Dabei läuft über eine Pumpe Kochsalzwasser in die Implantate ein.

Können am Geschlecht operierte Transmänner und Transfrauen beim Sex einen org*smus verspüren? «Das ist in 80 bis 90 Prozent der Fälle möglich», sagt Mijuskovic. Denn bei den Eingriffen wird die biologische Klitoris beziehungsweise ein Teil der biologischen Peniseichel in das neue Geschlechtsteil integriert. Damit sollte die org*smusfähigkeit erhalten bleiben.

Die meisten Transmenschen, die sich operieren lassen, seien heute um 20 Jahre alt, sagt Mijuskovic. Das Durchschnittsalter sei in den letzten zehn Jahren gesunken, weil das Thema heute gesellschaftlich akzeptierter sei. Sie operiere aber immer noch viele Patienten zwischen 30 und 50 Jahren, vereinzelt noch ältere.

Was aber fasziniert die Ärztin an der Gender-Chirurgie? Die Geschichten und Erlebnisse dieser Menschen, sagt Mijuskovic. «Das ist eine sehr interessante Klientel.» Es seien aber auch spannende und komplexe Eingriffe, die sie gerne durchführe. Ausserdem sei es sehr schön zu sehen, wie dankbar die Patienten seien. «Ich kann ihnen etwas geben, das ihnen bisher gefehlt hat.»

Wenn sie die teilweise dramatischen Leidensgeschichten ihrer Patientinnen und Patienten höre, dann müsse sie ihnen helfen, erklärt Mijuskovic. In der Gesellschaft nimmt sie aber auch kritische bis ablehnende Stimmen wahr. Auch unter Ärzten. «Das sind meist Leute, die nicht glauben wollen, dass es so etwas wie eine Transidentität gibt.»

Man hört gelegentlich von Transmenschen, die ihre Geschlechtsangleichung bereuen. Das komme sicher vor, sagt Mijuskovic: «Ich selber habe in meiner Sprechstunde aber noch keinen Patienten erlebt, der gesagt hat, ich bereue den Eingriff, weil ich mich in meiner Transidentität getäuscht habe.» Was sie aber schon gehört habe: «Wenn ich gewusst hätte, was alles auf mich zukommt, dann weiss ich nicht, ob ich den Eingriff noch einmal machen würde.» Deshalb sei die Aufklärung über die Operation und die zu erwartenden Ergebnisse so wichtig, sagt die Ärztin. Damit es keine unrealistischen Erwartungen gebe.

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